В практике ЭКО существуют следующие виды лечебных протоколов:
1. длинный (с агонистами ГнГРГ)
2. короткий (с агонистами ГнГРГ)
3. ультракороткий (с антагонистами ГнГРГ)
4. криопротоколы
После осмотра женщины, ознакомления с её историей болезни, с учетом веса, возраста и состояния репродуктивной функции, лечащий врач назначает лечебный протокол, результатом которого должно явиться наступление долгожданной беременности. Основное отличие протоколов состоит: в применении лекарственных препаратов и продолжительности
Основные этапы:
- стимуляция суперовуляции,
- пункция фолликулов,
- культивирование и перенос эмбрионов в полость матки,
- поддержка функции желтого тела
- контрольный анализ на беременность
Это общие параметры всех лечебных протоколов. Мы постараемся в самом начале на примере длинного протокола подробно описать и каждый этап и указать продолжительность периода лечения на данном протоколе. Далее, будут представлены только данные о препаратах, применяемых на обсуждаемом протоколе и его сроках, без описания техники индукции суперовуляции, пункции и детализации эмбрионального этапа.
Длинный протокол с агонистами ГнГРГ
Основные этапы и их продолжительность:
-блокада: (на 21-25 день цикла)=12-22дня
-стимуляция: (3-5 д.ц ) =12-17 дней
-пункция на 12-22 д.ц. от начала стимуляции
-перенос на 3-й-5-й день после пункции
-поддержка после пункции до контрольного ХГч- 12-20 дней после переноса. -контроль беременности: 12 -21день после переноса
Всего продолжительность потокола: 40-50 дней.
Недостаток протокола:
* задержки и сдвиги цикла на блокаде
* побочные явления в виде приливов и жара (климактерические признаки)
* тяжелое психологическое ожидание старта стимуляции
* эффект последействия (от блокады гипофиза) держится у некоторых женщин до 6 месяцев
* возможное негативное влияние на имплантацию
Отличительная особенность протокола:
* "золотой стандарт российских врачей" конца 90-х начала 2000 годов
* 100% гормональная подконтрольность на начало стимуляции (ваши гормоны выключены)
* незаменим при тяжелых формах эндометриоза и пр.
* имеет возрастные ограничения, т.е. применяется для достаточно молодых пациенток до 30 лет.
Длинный протокол потому и длинный, что по времени захватывает и вторую фазу предшествующего ЭКО цикла, и срок стимуляции составляет 12-17 дней (зависит от выбранного препарата и ответа яичников). Блокада гонадотропной функции гормонов начинается с 21-25 дня менструального цикла. Вам назначают препараты "блокаторы", с помощью которых вас вводят в состояние искусственного климакса. Уровни ваших собственных гормонов к началу менструации резко падают и врач начинает следующий этап. В результате блокады гипофиза происходит подготовка яичников к проведению суперовуляции. Блокада может длиться 10-22 дней. Все очень индивидуально. Но при длительной задержке менструации после введения агонистов, лучше проинформировать об этом лечащего врача, чтобы исключить наличие естественной беремености. Основными препаратами на первом этапе являются агонисты гонадолиберина (агонисты), препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) и препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Агонисты гонадолиберина. Одни препараты вводятся ежедневно, другие - один раз в несколько дней (так называемые депонированные формы или "депо" - препараты), большинство - в виде подкожных инъекций, некоторые - в виде внутримышечных. Эти препараты, обычно выпускаются в виде готовых шприцев, к каждому прилагается подробная инструкция фирмы - изготовителя об особенностях применения и хранения данного препарата, его побочных действиях, что значительно облегчает их введение самими пациентками. Однако, в связи с тем, что эти препараты имеют свои особенности введения, разумно чтобы самую первую инъекцию того или иного предписанного препарата им сделала специально обученная медицинская сестра процедурного кабинета компании с тем, чтобы все последующие пациентка делала себе уже сама так, как была проведена эта первая инъекция. (подробно о том, как самой делать инъекции в протоколе читайте в этой статье) После того, как под действием агонистов будет достигнута необходимая степень угнетения яичников (о чем судит врач на 2-м приеме по резкому снижению концентрации эстрадиола в крови и характерной УЗ-картине), врач делает дополнительные назначения пациентке, он уменьшает вдвое дозу агонистов и назначает инъекции нового препарата - ЧМГ в дополнение к агонистам на 12 - 14 дней. Теперь уже непосредственно для стимуляции "подавленных" яичников.
Рассмотрим применение агонистов на примере "Декапептил-дейли". Действующим началом препарата является соединение трипторелин - синтетический аналог гонадолиберина или гонадотропин - рилизинг - гормона (другое его название). Последний вызывает в женском организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках. Препарат выпускается в виде готовых шприцев 2-х видов : "Декапептил - дейли 0,5 мг" - каждый шприц содержит 1 мл раствора с 525 мкг трипторелина ацетата (478,1 мкг самого трипторелина) и "Декапептил - дейли 0,1 мг" - каждый шприц содержит 105 мкг трипторелина ацетата (95,6 мкг самого трипторелина). Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются больные сахарным диабетом - очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства). Обычно назначают "Декапептил - дейли 0,1 мг" в виде ежедневных подкожных инъекций. Хранится препарат в защищенном от света месте при 2 - 8 С (в холодильнике). Срок хранения - не более 3-х лет. Одного шприца достаточно для одной инъекции (при назначении в первые 10 -14 дней лечения); когда врач уменьшает суточную дозировку (последующие 12 -14 дней введения агонисты - уже совместно с препаратами ЧМГ) достаточно вводить не весь шприц, а только половину его содержимого в день, а оставшееся в шприце лекарство (0,5 мл) рекомендуется хранить в холодильнике до следующего приема (предварительно надев на иголку колпачок). Непосредственно перед введением препарата не требуется дополнительно его подогревать, вынув из холодильника. Побочные действия препарата возникают не часто и связаны, главным образом, со снижением уровня половых гормонов в крови : возможно снижение полового влечения, быстрая смена настроения, приливы жара, редко - депрессия. Но все указанные проявления носят преходящий характер и свидетельствуют об эффективности препарата, как это ни парадоксально, т.к., связаны с временным снижением уровня половых гормонов (эстрадиола) в организме. Все указанные симптомы, связанные со снижением эстрогенной насыщенности, проходят после начала введения ЧМГ ("Хумегон", "Меногон"), за счет усиления выработки эстрогенов в стимулируемых яичниках женщины. В организме препарат "Декапептила - дейли" не накапливается и все побочные симптомы проходят бесследно. Иногда в месте введения препарата (в месте укола) возникает небольшая болезненность, покраснение или, реже, зуд. Это - местная аллергическая реакция, которая обычно не требует назначения дополнительных медикаментов и отмены "Декапептила - дейли", но о ее возникновении, как и о других возможных побочных эффектах препарата следует своевременно сообщить лечащему врачу. Препарат надо вводить в одно и то же время, лучше вечером. При изменении времени его введения (разница больше, чем на час) необходимо сообщить об этом лечащему врачу и вместе с ним обговорить время последующего введения препарата.
Стимуляция суперовуляции.
Начинается с 3-5 дня менструального цикла, наступившего после введения агонистов ГнГРГ. Длительность стимуляции 12-17 дней. Женщине назначают специальные лекарства. Они вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов (от 3 до 40штук). Эта стимуляция продолжается вплоть до однократного назначения в середине цикла 3-го препарата - ХГЧ в дозе, вызывающей овуляцию множества фолликулов (от 3-х до 20), что позволяет их подготовить к пункции полученных фолликулов. Описанная выше схема - комплекс агонист + ЧМГ позволяет значительно увеличить количество в яичниках фолликулов. Это, в свою очередь, улучшает количество и качество получаемых эмбрионов.
Инъекционые препараты ЧМГ выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день в мышцу - 3 или 4 ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя. Препараты действуют на яичники и стимулируют созревание фолликулов. (о препаратах стимуляции эта статья) Доза вводимого препарата для стимуляции роста фолликулов подбирается индивидуально, с учетом возраста женщины, ее веса и исходного состояния яичников (их функционального резерва) и зависит от реакции яичников на проводимое лечение. Эту реакцию оценивают периодически по уровню половых гормонов в сыворотке крови (эстрадиола) и ультразвуковой картине (число и размеры фолликулов в каждом из яичников, а также толщина эндометрия). УЗИ - мониторинг проводится лечащим врачом на приеме, а анализ крови на эстрадиол - по направлению врача в диагностической лаборатории. Частота проведения мониторинга устанавливается врачом в зависимости от полученных результатов (УЗИ и концентрация эстрадиола). Дата и время каждого последующего визита врача для проведения мониторинга вносится им в лист назначений, находящийся на руках у пациента. Как правило, число посещений не превышает 4-х или 5-и. Данная процедура (мониторинг) является амбулаторной и не требует госпитализации женщины.
Первое УЗИ обычно проводится на 5-й или 6-й день лечения для оценки ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины эндометрия с целью подбора наиболее оптимальной дозы препарата и определения даты следующего визита. До начала активного роста фолликулов (до достижения ими размеров от 10 мм и выше) УЗИ проводится 1 раз в 4 - 5 дня, затем яичники осматриваются чаще - 1 раз в 2 - 3 дня, а при достижении лидирующим фолликулом размеров 15 - 16 мм в диаметре осмотры проводятся ежедневно. Анализы крови на эстрадиол берут либо с той же частотой, либо несколько реже (зависит от конкретной ситуации). Потенциально зрелым фолликулом на фоне стимуляции является фолликул размерами 18 - 20 мм. Наконец, когда Ваш врач решит, что Вы уже готовы для пункции фолликулов (точнее, фолликулы достаточно созрели для пункции с целью забора ооцитов), Вам будет назначена инъекция ХГЧ. Как правило, этот препарат назначается за 35 - 36 часов до самой пункции. Инъекция ХГЧ предназначена для окончательного созревания ооцитов и индукции овуляции; если пункцию не проводить, овуляция возникает спустя 36-38 часов после времени инъекции ХГЧ. Многие пациентки испытывают дискомфорт в животе после инъекции ХГЧ вследствие увеличения яичников и уверены, будто они овулируют. На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и используемые гормональные препараты (сочетание агонисты и ЧМГ) практически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов. Главными и обязательными условиями для назначения ХГЧ являются определенная степень фолликулярного развития по УЗИ, достаточный уровень эстрадиола в крови. Длительное половое воздержание (более 5 дней) или, наоборот, половой акт за 24 часа до пункции, возможно, могут снижать качество спермы. Если у Вас не было связи за день до предполагаемой пункции, разрешено проведение инъекции ХГЧ. Если у Вашего мужа низкое качество спермы, Вам может потребоваться 4-х или даже 5-и - дневный период полового воздержания, в связи с чем, эту проблему надо обсудить с Вашим врачом заранее, до начала лечения.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ) - гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального цикла. Овуляторная доза ХГЧ (5000 ЕД в натуральном цикле) вызывает фолликулярные изменения, приводящие к овуляции приблизительно спустя 42 - 48 часов после его введения. Пункция должна быть проведена перед овуляцией, в противном случае фолликулы будут пусты к моменту пункции. Поэтому ХГЧ назначается за 35 - 36 часов до пункции. Так, при назначении времени пункции на 9 часов утра следующего дня инъекция ХГЧ должна быть выполнена вечером предыдущего дня в 23 часа. Препараты ХГЧ выпускаются в виде сухого вещества (порошка), которое непосредственно перед введением разводится растворителем и вводится внутримышечно. Побочные эффекты ХГЧ схожи с таковыми препаратов ЧМГ. Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями. Наиболее часто используются "Хорагон", "Профази" и "Прегнил". Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.
Перенос эмбрионов
В день переноса Ваших эмбрионов Вам необходимо прийти в клинику. Присутствие мужа возможно, но не обязательно. Процедура переноса эмбрионов проста. Пациентка ложится на кресло. Врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего вводит катетер и проводник через канал шейки в полость матки и впрыскивает через него из специального шприца эмбрионы в полость матки. Затем эмбриолог исследует под микроскопом содержимое катетера на предмет оставшихся в катетере эмбрионов. Перенос эмбрионов обычно не занимает много времени. Процедура переноса безболезненная, хотя иногда пациентка может испытывать легкий дискомфорт.
После переноса не обязательно долго находится в горизонтальном положении, достаточно 20 - 30 минут. В день переноса эмбрионов пациенткам разрешается легкий завтрак, но следует ограничить прием жидкости. Это уменьшит дискомфорт, связанный с наполненным мочевым пузырем. После переноса Вы можете самостоятельно одеться, но идти домой, тем более, вести машину, разумно только в сопровождении мужа или другого человека. Также полезно, придя домой, прилечь и постараться расслабиться. Пожалуйста, помните о том, что нужно продолжать введение прогестерона (см. выше), начатое еще в день пункции вплоть до получения результатов теста на беременность. После переноса некоторые пациентки отмечают незначительные жидкие кровянистые выделения или выделения пузырьков воздуха из половых путей. Пожалуйста, не надо беспокоиться по этому поводу. Это вовсе не означает, что в это время Ваши эмбрионы изгоняются из полости матки. С момента переноса вплоть до проведения теста на беременность
Вы можете безбоязненно вернуться к большинству Ваших повседневных дел и обязанностей. Постарайтесь придерживаться ниже приведенных рекомендаций:
1. Не мойтесь в ванне и не плавайте в первые сутки после переноса.
2. Не принимайте душ и не обливайтесь водой.
3. Не пользуйтесь тампонами.
4. Не живите половой жизнью вплоть до получения первого теста на беременность.
5. Не занимайтесь бегом, аэробикой, теннисом, лыжами, альпинизмом и другими подобными видами спорта.
6. Не начинайте занятий другими видами спорта или физкультурой.
7. Не поднимайте тяжелого.
8. Вы можете возвратиться к "работе" после 24 часов пребывания в постели (поднимаясь только для посещения ванной комнаты или приема пищи) и одного или двух дней умеренной физической активности.
9. Постарайтесь чем-то заняться и таким образом, отвлечься от ожидания результатов теста на беременность, что поможет Вам пережить эти 12 - 14 дней.
У Вас могут быть незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища перед постановкой теста на беременность. Приблизительно 50% наших знакомых беременных после ЭКО имели подобные выделения до постановки теста и даже после получения его положительного результата! Не теряйте оптимизма! Вам следует обязательно сдать кровь на анализ, даже если думаете, что эти выделения - менструация и беременность не наступила. Должен быть сделан количественный тест на беременность! (советуем Вам ознакомиться с этой статьей о кровотечении после переноса)
Длинный протокол может стать супердлинным. Такое происходит в том случае, когда ваш врач использует блокаду как подготовительный этап к стимуляции при сильном эндометриозе, кистах яичников. Супердлинный начинается со 2-3 дня менструального цикла и продолжается 2-3 месяца на блокаде. Стимуляция начинается с 3-5 го дня цикла после полной блокады гипофиза.
Короткий протокол: В зависимости от применяемых препаратов бывает короткий с агонистами, короткий с антагонистами и ультракороткий с анатагонистами.
Короткий с агонистами ГнГРГ Основные этапы и их продолжительность:
* блокада гипофиза с 3 дня цикла до пункци (12-17дн)
* стимуляция (3-5 д.ц ) =12-17 дней
* пункция на 14-20 день после начала стимуляции.
* перенос -на 3-й-5-й день после пункции
* поддержка -после пункции до контрольного ХГч- 12-20 дней после переноса.
* контроль беременности: 12 -14 день после переноса
Всего продолжительность потокола: 28-35 дней.
Препараты:
блокада: агонисты ГнГРГ
стимуляция: мочевые и рекомбинантные ЧМГ
триггер овуляции: хорагон, профази, прегнил
пункция: (наркоз)
После пункции: поддержка желтого тела: утрожестан, хорагон, дюфастон,прогестерон в масле
Недостаток протокола: спонтанная овуляция, низкое качество ооцитов.
Отличительная особенность протокола:
-легко переносится,
-применяют при особых показаниях
Короткий( ультракороткий) протокол с антагонистами ГнГРГ Основные этапы и их продолжительность:
* cтимуляция (2-3-5 д.ц ) =8-12 дней
* пункция на 10-14 день после начала стимуляции.
* перенос -на 3-й-5-й день после пункции
* поддержка -после пункции до контрольного ХГч- 12 дней.
* контроль беременности: 12 -14день после переноса
Недостаток протокола: возможен дисбаланс роста фолликулов (слишком быстро) и эндометрия (слишком медленно).
Отличительная особенность короткого протокола:
* Спонтанная овуляция невозможна, т.к. препараты цитротайд-оргалутран имеют целевое действие-подавление пика ЛГ, являющегося предвестником овуляции.
* отлично переносится
* меньшие лекарственные затраты на стимуляции, т.к. срок стимуляции гораздо короче по сравнению с другими протоколами
* облегченная поддержка (без дополнительных инъекций ХГч)
* значительно ниже риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (1,1% против 5,6% на длинных)
* не возникают кисты
* быстрое восстановление функции гипофиза
* меньшая психологическая нагрузка за счет короткого времени протокола.
Как известно ЭКО достаточно сложная и дорогостоящая процедура, которая занимает много времени и средств, но при этом, увы, не гарантирует положительный результат.
Причины неудач могут быть разными и физиологическими, и психологическими. И если с первыми Вам поможет разобраться Ваш врач, то психологические проблемы, как правило, остаются без внимания в процессе подготовки к ЭКО. Однако их влияние на результат очень велико!
Как узнать: не является ли Ваше бесплодие следствием психологических проблем?
Как исключить влияние негативных психологических факторов в процессе ЭКО?
Как увеличить Ваш шанс в ЭКО с психологической помощью?
Ответить на эти вопросы Вам поможет он-лайн диагностика психосоматических причин бесплодия у женщин.
По результатам тестирования: выявление психологических барьеров для наступления беременности; рекомендации практикующих психологов.
Запись на проведение тестирования – здесь.
