Для того, чтобы создать максимально благоприятные условия для получения эмбриона и обеспечить его нормальное развитие в утробе матери, опытные врачи стараются тщательно подготовить организм будущих родителей к программе ЭКО.
В зависимости от причин бесплодия подготовительный этап занимает от нескольких месяцев до года. Разумеется, шансы на успех существенно повышаются у тех, кто прошел все этапы комплексной подготовки к оплодотворению с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Для успеха ЭКО важно нормализовать гормональный фон и иммунный статус обоих супругов, устранить источники инфекции, которые могут привести к «поломкам» на этапе соединения генетического материала будущих родителей в условиях лаборатории или отторжению эмбриона из полости матки. Это относится как к половым инфекциям, в том числе перенесенным в далеком прошлом, так и к хроническим воспалительным заболеваниям внутренних органов (хронический тонзиллит, ринит, гайморит). В том числе стоматологическим, так как вредные бактерии, живущие в гнилых зубах, отравляют весь организм и могут стать причиной отторжения эмбриона после подсадки методом ЭКО. Хронические воспаления органов малого таза могут стать следствием осложненных беременностей и выкидышей, поэтому если женщина сталкивалась с такими проблемами в прошлом, заключения врачей из больницы надо иметь на руках.
Перед консультацией репродуктолога надо подробно расспросить своих родителей и родителей мужа о семейной истории, так как доктора заинтересует информация в каком возрасте родители пациентов произвели их на свет, как протекала беременность и роды, были ли в семье родителей пациентов случаи появления на свет мертворожденных или выкидышей, особенно на поздних сроках, есть ли у ближайших родственников тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, онкология и другие), не страдают ли родители или ближайшие родственники супругов тяжелыми генетическими недугами. Информация об умершем в раннем детстве от саркомы брате или тете, родившей ребенка с синдромом Дауна, очень важна. Для супругов не первой молодости или же в парах, имеющих тяжелый наследственный недуг в семье необходима консультация генетика и дополнительные обследования как до зачатия методом ЭКО, так и после получения эмбриона.
На приеме у врача – репродуктолога желательно побывать вместе с супругом и иметь на руках все данные предыдущих обследований репродуктивной сферы, а при наличии хронического соматического заболевания заключения лечащего врача соответствующего недугу профиля. Не редки случаи сочетанных форм бесплодия в паре, когда идеально подготовленная к ЭКО женщина, страдающая бесплодием, все-таки не может забеременеть из-за того, что качество генетического материала мужа оказывается неудовлетворительным. Убедиться в том, что у будущего папы никаких отклонений в работе репродуктивной сферы нет, совсем несложно.
Обследование мужа включает в себя анализы крови, мазок на инфекции передающиеся половым путем и исследование спермы для выявления наличия в ней сперматозоидов, пригодных к оплодотворению. (Для этого сдается спермограмма и MAR-тест). К сожалению, отсутствие проблем в интимной жизни совсем не гарантия, что мужчина может стать отцом. Нарушения подвижности сперматозоидов делают наступление желанной беременности невозможным без помощи репродуктолога. (подробнее в статье: «Спермограмма – нормы и правила сдачи анализа») В особо тяжелых случаях, когда при изучении генетического материала мужчины, врач обнаруживает всего несколько здоровых сперматозоидов (тогда как при оплодотворении естественным путем в половые пути женщины попадает несколько миллионов сперматозоидов) паре рекомендуется ЭКО в сочетании с методикой ИКСИ, когда сперматозоид помещается непосредственно в яйцеклетку. (подробнее о методе в статье: «ЭКО и ИКСИ. Особенности лечения»)
Для улучшения качества и подвижности сперматозоидов требуется время, особенно у мужчин в возрасте, поэтому подготовку к ЭКО желательно начинать одновременно с супругой. (об этом можете прочитать в статье: «Подготовка любимого мужчины к протоколу»). А при повреждении семявыносящих протоков, вызванном травмами или последствиями операций, сперматозоидов в мужском генетическом материале может и не быть. Тогда врач попытается получить сперматозоиды из яичка будущего папы методом пункции. Ведь во многих случаях сперматозоиды в его организме вырабатываются, но в половые пути жены не попадают, скапливаясь в яичках. При успешном исходе такой диагностической медицинской манипуляции(ТЕЗА, МЕЗА), когда сперматозоиды получены, врач замораживает их специальным способом (криоконсервацией) и использует во время оплодотворения при проведении ЭКО. Таким образом, повторная пункция яичек не потребуется.
Неотъемлемой частью подготовки к ЭКО является проверка гормонального фона будущих родителей. (Исследование женщины проводится на 5-6 день месячного цикла) В комплекс этого исследования входят анализы крови из вены: ЛГ, ФСГ, экстрадиол, тестостерон, пролактин, ДГАС, гормоны щитовидной железы:Т3,Т4, ТТГ, которые помогут исключить или выявить раннее истощение яичникового аппарата у женщины. (об этом статья: «Сдаем гормональные анализы»)
Ведь каждой женщине отпущено определенное количество яйцеклеток, пригодных к оплодотворению. Судить об этом позволяют уровень гормонов яичников ФСГ и эстрадиола, а также УЗИ на 2 день менструального цикла, когда врач может увидеть количество фолликулов в яичнике.
При подозрении, что пациентка не может забеременеть по причине отсутствия овуляции доктор попросит пациентку измерять ректальную температуру в течение 2-3 месяцев. (Для этого надо каждое утро измерять температуру в заднем проходе не вставая с постели, так как при овуляции – созревании яйцеклетки - происходит температурный скачок, который врач по записям пациентки может увидеть).
Иммунограмма и развернутый биохимический анализ крови позволят судить о скрытых патологиях в организме пациентов.
Необходимы исследования органов малого таза будущей мамы методом ультразвука (УЗИ). Так как патологические изменения (миомы, кисты яичников, эндометриоз и другие) могут мешать наступлению беременности или же сделать ее благополучное завершение невозможным. Особенно важно убедиться в том, что будущая мама не страдает эндометриозом. Ведь в этом случае эмбрион не сможет прикрепиться к внутреннему слою, выстилающему матку. От кист и миоматозных узлов тоже желательно избавиться до того, как планируется беременность, так как их значительный рост может помешать успешному завершению беременности. Перед тем, как планировать протокол ЭКО очень важно убедиться в том, что маточные трубы в хорошем состоянии. Для этого проводится исследование гистеросальпингонрафия и эхогистеросальпингоскопия.
Если доктор подозревает, что причина бесплодия трубный фактор, то порекомендует щадящую диагностическую лапароскопическую операцию, которая не только даст полную картину состояния органов малого таза, но и позволит одномоментно устранить все выявленные патологии: кисты, миоматозные узлы и при необходимости маточные трубы. Маточные трубы могут стать источником хронической инфекции и отравлять плод, вызывая его гибель и отторжение организмом. Но самое печальное, что маточные трубы искаженной конфигурации из-за спаечного процесса могут стать причиной внематочной беременности, когда плод полученный в результате ЭКО приживается в матке, однако под влиянием ряда причин оказывается в маточной трубе. И тогда женщину ждет экстренная госпитализация и потеря не только маточной трубы, но и плода. Вот почему в случае частичной проходимости маточных труб врач порекомендует удалить их, чтобы уберечь пациентку от переживаний, связанных с внематочной беременностью.
С особой осторожностью доктор подходит к оплодотворению методом ЭКО женщин с эндокринной патологией. В случае заболевания пациентки сахарным диабетом необходимо в тандеме с лечащим ее эндокринологом добиться максимального снижения цифр сахара, при патологии в работе щитовидной железы потребуется контроль гормонов Т3, Т4 и ТТГ. Для того чтобы нормализовать работу щитовидной железы может потребоваться несколько месяцев.
Снижение веса под наблюдением врача перед ЭКО тоже может потребоваться, если пациентка имеет существенное превышение нормальных значений массы тела при ее росте. Ведь при эндокринных нарушениях зачастую вес стремительно увеличивается. Для грамотного снижения массы тела при эндокринной патологии врач назначает специальные препараты, подбирает оптимальные сочетания продуктов и дает рекомендации по физической активности. Ведь людям с эндокринными патологиями строгие диеты, особенно включающие голодные дни, могут принести значительно больше вреда, чем пользы.
Надо отдельно остановиться на возможности пройти программу ЭКО без гормональной стимуляции яичников, т.е. в естественном менструальном цикле. Врач обязательно предупреждает пациентку, что таким образом вероятность наступления беременности снижается в несколько раз. Но важно помнить, что при некоторых соматических патологиях стимулировать выработку сразу нескольких яйцеклеток может быть опасно. Не рекомендуется суперстимуляция яичников женщинам, имеющим гипертоническую болезнь, нарушения в работе сердца, эндокринную патологию. Вот почему этот метод тоже применяется по показаниям. Некоторые женщины по религиозным соображениям отказываются от стимуляции яичников, ошибочно полагая, что полученные эмбрионы, если их будет несколько подлежат уничтожению. Но в действительности это не так. По согласованию с пациенткой или супружеской парой врач может оплодотворить строго оговоренное количество яйцеклеток (например, не более 2), чтобы повысить шансы на рождение долгожданного малыша. Ведь в случае остановки в развитии одного эмбриона в лаборатории перед подсадкой в организм матери или же уже в утробе матери остается надежда, что со вторым эмбрионом все будет благополучно. А если оба эмбриона развиваются хорошо, как правило, женщины, годами мечтавшие о ребенке, не возражают против появления двойни.
А остальные яйцеклетки, полученные во время пункции яичников после стимуляции яичников могут быть заморожены особым методом криоконсервации, чтобы в случае неудачной попытки ЭКО не подвергать организм женщины стимуляции вновь.
Дать гарантий, что первая же попытка ЭКО увенчается успехом, врачи не могут, но грамотно проведенный подготовительный этап к ЭКО – половина успеха.
Для женщины обязательное обследование:
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- определение группы крови и резус-фактора;
- клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.
По показаниям:
- исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
- биопсия эндометрия;
- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2, Прл, Т, Кортизол, П, Т3, Т4, ТТГ, СТГ;
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);
- заключения других специалистов по показаниям.
Для мужчины обязательное обследование:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),
- спермограмма; по показаниям:
- определение группы крови и резус-фактора;
- консультация андролога;
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).
Возможные обследования перед протоколом.
Гемостазиограмма и коагулограмма, включая волчаночный антикоагулянт (ВА). Гемостазиограмма - это оценка функционального состояния свертывающей системы крови (тромбоцитарное звено, плазменное звено). По этому исследованию можно судить о взаимоотношениях свертывающей и противосвертывающей системы крови, что очень важно в акушерско-гинекологической практике. Патология может проявляться как при активации свертывающей системы крови (тромбозы в сосудах всего организма матери, в сосудах плаценты), так и при активации противосвертывающей системы крови (кровотечения, преждевременная отслойка плаценты и т.д.). Полная коагулограмма содержит очень большое число разных тестов, что не всегда реализуется, в том числе и по экономическим причинам.
Диагностика инфекций: Хламидии, Микоплазма человека, Уреаплазма, Гонококки, Вирус простого герпеса, Папилломавирус человека, Трихомонады, Гарднереллы, Цитомегаловирус, (ЦМВ), Сandida albicans (молочница), Стрептококки группы Б.
Анализ позволяет определить наличие или отсутствие патогенных микроорганизмов, вирусов, в некоторых случаях произвести типирование на патогенные и непатогенные биоварианты. Урогенитальная инфекция может стать причиной развития острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия и невынашивания беременности, патологических изменений эпителия шейки матки (эрозия, дисплазия). Наличие антител IgG означает иммунитет к этим инфекциям, и не является препятствием к беременности. Наличие IgM означает острую стадию, планирование в этом случае необходимо отложить до выздоровления. Если к краснухе нет антител IgG, необходимо сделать прививку и после нее предохраняться еще 3 месяца. Не спрашивайте своих родителей, болели ли Вы краснухой, точно знать это невозможно - она может протекать под маской ОРЗ и наоборот. Точную информацию может дать только анализ крови на антитела.
Перед протоколом врач может попросить сдать анализы на:
1.Антитела к кардиолипинам (IgG и IgM)
2.Антитела к денатурированной ДНК
3.Антитела к нативной ДНК
4.Антитела к микросомальному тиреоидному антигену
5.Антитела к теироглобулину
6.Антитела к фактору роста нервов в крови + Тест на волчаночный антикоагулянт
В случае превышения антител требуется коррекция, так как повышенные антитела могут препятствовать имплантации и нормальному течению беременности. Хотя бы один раз надо сдать антитела.
Выявление аутоиммунных антител в крови.
Аутоиммунные антитела образуются при развитии в организме аутоиммунных нарушений. Аутоиммунные реакции - это патологический ответ иммунной системы человека на компоненты собственных тканей организма - могут проявляться в выработке антител к фосфолипидам, фрагментам ДНК, факторам щитовидной железы и др. В акушерско-гинекологической практике подобные нарушения рассматриваются в рамках антифосфолипидного синдрома. Аутоантитела вызывают повышение свертывающей способности крови, развитие микротромбозов в сосудах плаценты, нарушение имплантации, маточно-плацентарную недостаточность, синдром внутриутробной задержки развития плода, гибель зародыша.
Ранняя диагностика предраковых процессов половых органов:
1) Мазок по Папаниколау
2) Мазок из полости матки для цитологического обследования (Утеробраш)
3) Биопсия эндометрия (Пайпель)
4) Расширенная кольпоскопия
Генетические исследования:
1) Определение кариотипа
2) HLA- типирование. Это исследование крови, определяющее, насколько супруги сходны или различимы по антигенам (белкам) тканевой совместимости. При нормальной беременности белки клеток трофобласта, унаследованные от отца, посылают сигнал в организм матери, запускающий защитную реакцию вокруг зародыша. Если зародыш иммунологически похож на организм матери, своевременое распознавание беременности нарушается. В таком случае организм матери может отторгнуть зародыш. Проводится типирование по нескольким показателям тканевой совместимости
3) Диагностика наследственного полиморфизма системы гемостаза и гипергмоцистеинемии. Исследования последних лет показали, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности часто обнаруживают один или несколько генетических факторов тромбофилии. Тромбофилия - склонность к развитию тромбозов. Может быть наследственная и ненаследственная. Наличие тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности (привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз (гестоз)). К числу генных маркеров наследственных тромбофилий относятся: мутация метилентетрагидрафолатредуктазы, лейденская мутация, мутация гена протромбина.
Гомоцистеин - продукт метаболизма метионина - одной из 8 незаменимых аминокислот организма. В норме он не накапливается. Обладает выраженным токсическим действием на клетку. Циркулируя в крови, повреждает сосуды, тем самым повышая свертываемость крови, образование микротромбов в сосудах (одна из причин невынашивания беременности). Основной фермент дальнейшего метаболизма гомоцистеина - метилентетрагидрафолатредуктаза. Снижение активности этого фермента - одна из важных причин накопления гомоцистеина в крови.
Гистероскопия/ минигистероскопия
Минигистероскопию врачи, делающие ЭКО, обычно назначают по следующим показаниям: несколько безуспешных переносов эмбрионов отличного качества на хороший по всем УЗИ-признакам эндометрий. Минигистероскопия позволяет исключить следующие причины отсутствия имплантации идеальных эмбрионов (6-8 клеточных на третьи сутки, без фрагментации):
1. Невидимые на УЗИ внутриматочные синехии (сращения внутри полости матки – результат перенесенного воспалительного процесса в эндометрии, или грубого выскабливания полости матки),
2. Мелкие полипы (меньше 2 мм), также не видимые на УЗИ. Множественные мелкие полипы чаще всего также являются результатом воспалительного процесса. Минигистероскопию (офисную гистероскопию) делают гистероскопами такого маленького диаметра (2,5 мм), что данная операция происходит без расширения канала шейки матки, без болевых ощущений (то есть анестезия вообще не требуется).
Единственный ее минус – если во время операции минигистероскопии обнаруживают показания к проведению диагностического выскабливания, то врачам необходимо будет перейти к обычной операции раздельного диагностического выскабливания. Для этого минигистероскоп удалят из полости матки, пациенке дадут наркоз, и затем уже будут расширять канал шейки матки до диаметра 8-9 мм для введения обычного (не мини) гистероскопа (7,5 мм) и проведения операции.
Поэтому, если конкретно в Вашем случае вероятность перехода от минигистероскопии к обычной гистероскопии не исключают, то в день операции не надо ничего есть и пить. Но такая необходимость возникает не часто, так как признаки эндометрита, гиперпролиферации эндометрия, полипы (крупнее 2 мм) хорошо видны на УЗИ, и пациентке сразу назначается обычная лечебная гистероскопия. Перед операцией гистероскопии обязательно договоритесь с врачом о том, что, если возникнет хоть малейшее подозрение на имеющийся у вас эндометрит, чтобы был сделан посев с чувствительностью микрофлоры к антибиотикам. В этом случае последующее лечение будет наиболее эффективно.
Таким образом, полное обследование пары, намеревающихся пройти программу ЭКО, позволяет снизить риск осложнений для них и повысить вероятность наступления и вынашивания беременности.
Также о подготовке к протоколу рекомендуем статью: «За 2-3 месяца до протокола (советы)»
Как известно ЭКО достаточно сложная и дорогостоящая процедура, которая занимает много времени и средств, но при этом, увы, не гарантирует положительный результат.
Причины неудач могут быть разными и физиологическими, и психологическими. И если с первыми Вам поможет разобраться Ваш врач, то психологические проблемы, как правило, остаются без внимания в процессе подготовки к ЭКО. Однако их влияние на результат очень велико!
Как узнать: не является ли Ваше бесплодие следствием психологических проблем?
Как исключить влияние негативных психологических факторов в процессе ЭКО?
Как увеличить Ваш шанс в ЭКО с психологической помощью?
Ответить на эти вопросы Вам поможет он-лайн диагностика психосоматических причин бесплодия у женщин.
По результатам тестирования: выявление психологических барьеров для наступления беременности; рекомендации практикующих психологов.
Запись на проведение тестирования – здесь.
